Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Контактный телефон

Ваш e-mail

Семейное положение
-ЗамужемНе замужемРазведенаВдова

Адрес места проживания

ФИО ребёнка

Дата рождения ребёнка

Диагноз ребенка, код по МКБ

Имеет ли ребенок паллиативный статус?
Имеет
статуса не имеет, но заболевание относится к паллиативным
заболевание не относится к паллиативным

Есть ли братья, сестры (сиблинги) , укажите их имена и возраст (даты рождения)*

Кто вы по профессии?

Работаете ли сейчас?
Нет
Да
На фрилансе, удалённо
На пенсии
Нет, но хотела бы
В поиске работы
Др.

Ваши увлечения, хобби, интересы:*

Помогает ли кто-либо из родственников ухаживать за больным ребенком?*

Какие виды помощи необходимы вашей семье?*

Ознакомлен (-а) с документами и согласна на обработку и хранение персональных данных, указанных в анкете (обязательно нужно поставить галочку, иначе анкета не будет принята)

Согласие на обработку персональных данных для родителя (к обязательному ознакомлению) https://disk.yandex.ru/i/rX02S5M0ioWG-Q

Согласие на обработку персональных данных для детей 0-14лет (к обязательному ознакомлению) https://disk.yandex.ru/i/Ql0aXk9NU-bCHQ

Политика обработки персональных данных
https://baikal-family.ru/personal-data-usage-terms/